保險(xiǎn)“理賠難”背后，理賠時(shí)效問(wèn)題是一大痛點(diǎn)。用戶在申請(qǐng)保險(xiǎn)理賠時(shí)，因材料不齊來(lái)回奔波的情況極為常見(jiàn)。近年來(lái)，不少保險(xiǎn)公司積極提升賠付時(shí)效，已經(jīng)能達(dá)到日賠、甚至秒級(jí)賠付，這與“賠付時(shí)間長(zhǎng)”的用戶感知大相徑庭。

近日，螞蟻保理賠科技負(fù)責(zé)人立勇在接受《每日經(jīng)濟(jì)新聞》記者書(shū)面采訪時(shí)表示，保險(xiǎn)公司在理賠報(bào)告中能達(dá)到的理賠時(shí)效，其實(shí)是在材料齊全、準(zhǔn)確無(wú)誤的前提條件下實(shí)現(xiàn)的。而真正的“理賠時(shí)效”應(yīng)當(dāng)被重新定義：只有“報(bào)案快+賠付快”才是真的理賠快。

在業(yè)內(nèi)人士看來(lái)，傳統(tǒng)的保險(xiǎn)審核環(huán)節(jié)需要有龐大的人力支撐，而且對(duì)專業(yè)性要求極高，需要有醫(yī)學(xué)、藥學(xué)等背景，單是審核團(tuán)隊(duì)的人力成本就是一筆不小的支出。通過(guò)理賠規(guī)則對(duì)理賠人員的替代，可以降低錯(cuò)誤率、提升保險(xiǎn)理賠時(shí)效。以“好醫(yī)保”理賠時(shí)效為例，2017年10月至2018年9月，好醫(yī)保的理賠都是通過(guò)線下郵寄材料的方式進(jìn)行，平均15天內(nèi)完成理賠。通過(guò)在前端引入智能核賠工具、系統(tǒng)優(yōu)化和規(guī)則流程的縮減，三年內(nèi)理賠時(shí)效縮減至3天左右，目前90%以上的案件2天內(nèi)完成理賠。

為什么客戶感知的實(shí)際理賠時(shí)效更長(zhǎng)？

近年來(lái)，保險(xiǎn)公司越來(lái)越注重用戶體驗(yàn)、提高保險(xiǎn)理賠服務(wù)的效率，“理賠時(shí)效”是反映保險(xiǎn)公司理賠服務(wù)能力的一項(xiàng)重要指標(biāo)。2021年，各家保險(xiǎn)公司的理賠平均時(shí)效多在2天內(nèi)。然而，此理賠時(shí)效并非通常保險(xiǎn)消費(fèi)者所理解的時(shí)效。

立勇指出，這個(gè)時(shí)效是平均時(shí)效的概念，平均時(shí)效與跟用戶感知到的時(shí)效有比較大的差異，主要原因可能是各家險(xiǎn)企所經(jīng)手案件構(gòu)成不太一樣，比如有很大量的小額的門診類的案件，其復(fù)雜度相對(duì)較低，所以賠付時(shí)長(zhǎng)也會(huì)比較低。再比如團(tuán)險(xiǎn)業(yè)務(wù)的處理整體上比較簡(jiǎn)單，是由專人到駐點(diǎn)單位去收集的，收集完以后批量處理的，用戶的感知是報(bào)銷得非常慢。

除了各家經(jīng)營(yíng)險(xiǎn)種的差異，還有統(tǒng)計(jì)方式的問(wèn)題。立勇指出，我們看到有一些險(xiǎn)企在線上把理賠材料全部收集完，審核完成以后會(huì)要求用戶寄原件，以原件收到的時(shí)間點(diǎn)作為材料齊全的時(shí)間點(diǎn)，這樣得到的結(jié)案時(shí)間也會(huì)比用戶感受到的實(shí)際處理的理賠時(shí)效、時(shí)長(zhǎng)短很多。

值得一提的是，針對(duì)一些小額案件，保險(xiǎn)公司的理賠報(bào)告已經(jīng)可以做到日賠、甚至秒賠。立勇以業(yè)內(nèi)同樣做出“1日快賠”承諾的兩家險(xiǎn)企舉例，A保司是小于2萬(wàn)元、B保司是小于1萬(wàn)元以內(nèi)的案件1日賠的承諾，估算A保司只能覆蓋35%左右的案件量，B保司只有不到50%的用戶能感受到，由于存在理賠材料被多次打回的情況，多數(shù)用戶對(duì)于所謂“1日快賠”的感受相對(duì)是較差的。

倡議分險(xiǎn)種統(tǒng)計(jì)理賠時(shí)效，對(duì)齊客戶感受

近日，在螞蟻保理賠技術(shù)升級(jí)線上發(fā)布會(huì)上，多位保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)理賠負(fù)責(zé)人就包含時(shí)效在內(nèi)的理賠痛點(diǎn)闡述了專業(yè)觀點(diǎn)。

在人保健康互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)事業(yè)部理賠處負(fù)責(zé)人紀(jì)揆看來(lái)，保險(xiǎn)理賠的痛點(diǎn)在于理賠客戶日益增長(zhǎng)的對(duì)于理賠的預(yù)期和實(shí)際賠付情況之間的差異。具體而言，主要包括能不能賠得到、賠得快不快、賠的服務(wù)項(xiàng)目。在過(guò)去的十年中，很多同業(yè)為客戶尋找理賠的理由，在業(yè)內(nèi)公布理賠時(shí)效的承諾，推行包括墊付之類的服務(wù)項(xiàng)目等。

平安健康險(xiǎn)理賠部總經(jīng)理蔡黎明指出，健康險(xiǎn)賠付三大痛點(diǎn)包含客戶不理解拒賠的理由、沒(méi)辦法提供保險(xiǎn)公司要求的材料，以及時(shí)效問(wèn)題。對(duì)于理賠時(shí)效，大部分保險(xiǎn)公司已經(jīng)非常快了，但還是一個(gè)平均的時(shí)效，對(duì)于比較復(fù)雜的、尤其是需要調(diào)查的案件，整體處理時(shí)效還是偏慢的。客戶在等待過(guò)程中，不知道是否能夠得到賠付，會(huì)出現(xiàn)打電話咨詢或者催賠的情況。

國(guó)華人壽核保核賠部總經(jīng)理王建民表示，醫(yī)療險(xiǎn)占了整個(gè)行業(yè)理賠90%以上的量，而且金額一般來(lái)說(shuō)都是小額理賠為主。對(duì)于這種高頻低賠的險(xiǎn)種，客戶更關(guān)心的是速度快不快、申請(qǐng)的便捷度高不高。一方面能賠也好或者不能賠也好，快速便捷地完成理賠申請(qǐng)，另一方面能賠多少、賠多少金額、怎么算出來(lái)的，結(jié)論清晰地展示給客戶。對(duì)于重疾險(xiǎn)等低頻高賠的險(xiǎn)種，相對(duì)于理賠時(shí)間的長(zhǎng)短，理賠結(jié)論更為重要。

對(duì)于保險(xiǎn)理賠時(shí)效等痛點(diǎn)，立勇向行業(yè)發(fā)起倡議：一是盡可能地分險(xiǎn)種做統(tǒng)計(jì)，比如門診和住院分開(kāi)，醫(yī)療和重疾險(xiǎn)分開(kāi)，做與用戶感知相對(duì)一致的指標(biāo)體系；二是關(guān)注用戶一次報(bào)案成功率，讓用戶明明白白一次交對(duì)材料；三是在統(tǒng)計(jì)方式上對(duì)齊客戶的真實(shí)感受，承諾時(shí)效的時(shí)間點(diǎn)和用戶提交線上材料齊全的時(shí)間點(diǎn)相對(duì)一致；四是同業(yè)達(dá)成盡可能高的覆蓋率，能夠惠及到大部分的用戶，也是用戶體驗(yàn)好的一個(gè)基礎(chǔ)。

AI科技應(yīng)用提升理賠自動(dòng)化率

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)指出，當(dāng)前大部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)客服理賠線上化覆蓋率較低、理賠時(shí)效性較差，售后客戶體驗(yàn)不佳，導(dǎo)致互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)在增長(zhǎng)的同時(shí)，客戶投訴也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。針對(duì)該情況，保險(xiǎn)公司要強(qiáng)化線上理賠能力，提升客戶理賠線上化覆蓋率，構(gòu)建客服理賠差異化服務(wù)能力，優(yōu)化售后客戶體驗(yàn)，以先進(jìn)的互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)，克服由于互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)海量、碎片化和創(chuàng)新等天然屬性為消費(fèi)者和保險(xiǎn)人所帶來(lái)的的溝通成本。

“最近的3-5年，保險(xiǎn)理賠最大的變化是理賠服務(wù)的線上化。”蔡黎明表示，得益于螞蟻保等互聯(lián)網(wǎng)保險(xiǎn)平臺(tái)的推動(dòng)，客戶可以在線報(bào)案、提交材料，保險(xiǎn)公司可以在在線服務(wù)的過(guò)程中給客戶形式多樣的操作指引，在理賠處理進(jìn)展方面，可以實(shí)時(shí)讓客戶得到信息，極大地方便了客戶，而且受眾面非常廣。原先這些服務(wù)，客戶需要在線下的服務(wù)門店或者是撥打統(tǒng)一的客服電話才能夠了解到。

在蔡黎明看來(lái)，理賠服務(wù)的線上化不僅顯著提升理賠時(shí)效和效率，也在督促保險(xiǎn)行業(yè)理賠的標(biāo)準(zhǔn)、理賠的流程能夠更加規(guī)范、更加透明。

中國(guó)保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)發(fā)布的《保險(xiǎn)科技“十四五”發(fā)展規(guī)劃》顯示：“十四五”期間，推動(dòng)行業(yè)實(shí)現(xiàn)理賠自動(dòng)化率超過(guò)40%。在王建民看來(lái)，目前不管是壽險(xiǎn)、健康險(xiǎn)還是財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)，行業(yè)理賠自動(dòng)化率水平整體較低。近年來(lái)，行業(yè)在科技領(lǐng)域精細(xì)化的場(chǎng)景設(shè)計(jì)、精細(xì)化的客戶體驗(yàn)方面積極探索。以理賠大腦項(xiàng)目為例，在客戶的資料上傳過(guò)程場(chǎng)景中，AI科技的應(yīng)用可識(shí)別107種醫(yī)療、理賠憑證，完成上傳資料的清晰度、完整度、識(shí)別度。

比如，當(dāng)用戶上傳了“住院證”的照片時(shí)，系統(tǒng)會(huì)告知應(yīng)該上傳的單據(jù)為“住院小結(jié)”，并展示住院小結(jié)的示意圖和獲取方式。在理賠大腦的協(xié)助下，90%的用戶都能在首次提交資料時(shí)即獲通過(guò)，基本實(shí)現(xiàn)了材料提交“一次交對(duì)”。不但節(jié)約了用戶在報(bào)案環(huán)節(jié)的時(shí)間精力，也有助于提升保險(xiǎn)公司的立案效率，審核員無(wú)需多次審核、退回報(bào)案材料，能夠更快地進(jìn)入賠付環(huán)節(jié)。

（文章來(lái)源：每日經(jīng)濟(jì)新聞）